贲门失弛缓症治疗后复发症状的处理

简介

虽然我们可以为贲门失弛缓症的患者提供各种有效的治疗措施，但对某些病例来说，取得的治疗效果欠佳。理想状态下，希望治疗能够永久性地缓解吞咽困难和反流症状，而不额外付出代价或出现副作用。关于该主题的相关论文更深入地讨论了详细的临床结果。然而非常明显，所有的治疗都可能面临失败，在这里我将讨论贲门失弛缓症治疗后复发的临床处理的策略。

在考虑临床结果和失败的风险的同时，必须对每种治疗手段的成功可能抱着务实的态度。肉毒杆菌毒素的治疗效果是暂时的，复发的症状一般在治疗后的6～12个月出现^[1]。气囊扩张术在75%～90%的患者中取得了良好的治疗效果，但往往都需要一系列的反复治疗，并且在一部分患者中不能取得令人满意的效果^[2,3]。腹腔镜下的贲门肌层切开术据称在85%～95%的病例中获得了成功，但报告的成功率确取决于随访时间的长短^[4]。长期随访报导的结果通常没有短期随访报导那么乐观。经口腔内窥镜下的肌层切术（POEM）似乎实现了与腹腔镜下肌层切开术相类似的结果，但由于POEM手术不能同时进行部分胃底折叠术，因此胃食管反流的发生风险可能会更高^[5]。

重要的是要记住，贲门失弛缓症是不能被治愈的，而潜在的动力障碍也是无法被纠正的。因此，治疗的目的是缓解吞咽困难，但症状可能会随着时间的推移而逐渐恶化。在对患者进行长期跟踪的系列报道中，通常会出现更差但更真实的临床结果，这与过去50年中新治疗方法拥护者所报告的早期乐观的短期结果形成了鲜明对比，例如：气囊扩张术、肉毒杆菌毒素、胸腔镜下肌层切术、腹腔镜下肌层切术和POEM。

复发性吞咽困难及其评估

贲门失弛缓症治疗后最常见的复发症状是吞咽困难和反流^[6]。这些症状多出现在不完全的肌肉切开手术（外科手术或POEM）或者气囊扩张后导致的对食管下端括约肌不完全破坏。在外科贲门肌层切开术或POEM术后，由于肌层切开术的远端延伸不足，从而导致未能完全充分游离非松弛状态下的食管下端括约肌。为了避免这种情况，外科医生手术的目标是将肌层切开术延伸到贲门，通常为贲门远端的2～3 cm。进一步处理手术失败的病例或复发症状的患者，都需要确保实现完全的肌层切开。

然而，偶发的复发性吞咽困难是与治疗后的胃食管反流有关，有时甚至进展为消化性食管狭窄。所以解决这一问题的方法是确保反流得到控制（通常使用质子泵抑制药），并在内镜下对食管狭窄进行扩张。而导致肌层切开术后出现吞咽困难的另一个原因是食管进行性扩张所导致的管壁塌陷，塌陷的管壁使食管出口移位，并使之更接近于扩张治疗的远端。食管壁塌陷也可以从既往接受过肌层切开术并导致食管憩室的病例中发展而来。

如果治疗后吞咽困难症状持续存在，一般是因为肌层切开不充分，或者在初始治疗前患者食管已经明显扩张。对于初始治疗效果良好，晚期再次出现吞咽困难的病例，通常是由于肌层切开部位出现了憩室、消化道狭窄或者与潜在疾病有关的进行性食管扩张。虽然出现食管扩张的患者有较高的治疗失败风险，但例行的咨询并针对复发症状简易的治疗仍然是有效的手段，并且始终应该优先去尝试。

在着手治疗复发症状之前，临床医生应努力去明确导致失败的各种原因。胃镜检查是首选的初步检查项目。应当明确导致复发性吞咽困难是由于初期肌层切开不充分还是因为食管扩张，还是与反流有关的消化道狭窄有关。罕见的情况是，晚期的吞咽困难是在食管癌发展之后产生的，所以显然应当采取不同的治疗手段。

如果在内镜检查时发现呈明显"闭合"状态的胃食管交界部，那么多与前期不彻底的肌层切开术有关。如果胃食管交接部处在通畅状态，那么针对不彻底肌层切开术所致复发的病例，采取低风险治疗手段有时仍然有效。但升级到更高风险或更复杂的治疗手段仍应当慎重考虑。一般而言，如果在初期通过术前食管测压明确证明了贲门失弛缓症，作者认为重复食管测压检查的价值不大，因为其结果并不会改变推荐的治疗方案。然而吞钡造影检查有时确实能提供一部分补充信息，它能更好地显示任何程度的食管扩张、肌层切口后的食管憩室，并显示胃食管交界处在吞咽时的开放程度。这可能并不会改变最初的治疗策略，但它可以为任何治疗成功的病例所进行的讨论提供信息。

肉毒杆菌毒素治疗后的复发

复发对于采用肉毒杆菌毒素治疗的病例来说是无法避免的。反复治疗是一种选择，但会再次面临复发的问题。因此，对大多数患者来说，选择更为确切的治疗方案是首选。在肉毒杆菌毒素治疗后，其他所有的治疗方案都是可行的。关于选择哪种方案更适合的争论与采取初始治疗的患者相类似。在注射肉毒杆菌毒素后唯一需要考虑的问题是，肉毒杆菌毒素会产生局部炎症反应，从而可能会在关键的黏膜下组织内引起纤维化。由于在肌层切开术或气囊扩张术中需要将黏膜与较深的固有肌层分离，多次肉毒毒素治疗后的纤维化使黏膜与固有肌层的分离更加困难，并增加了这些治疗中黏膜穿孔的风险^[7]。

气囊扩张术后复发

气囊扩张通常需要进行一系列尺寸的扩张，并逐步升级球囊直径，最初从30 mm开始，有时升级到35 mm，但一般很少升级到40 mm^[3]。在初始成功治疗后，复发的症状可以通过重复气囊扩张或肌层切开来处理。重复气囊扩张一般按先前的扩张进行，在多数情况下是获得成功的^[3]。如果不成功，或患者倾向于其他治疗方法，食管肌层切开术（经腹腔镜或POEM）是下一步选择。当进行腹腔镜肌层切开术时，比起未经治疗的患者的肌层切开术，该手术并不会增加更多困难。偶尔会在胃食管交界部有一个疤痕和破坏的区域，尽管在大多数情况下，当先前的肌肉断裂发生在侧方或后方而不是在新手术区域的前方时，先前的扩张部位无法确定。在这种情况下进行POEM的临床医生一般不会遇到很多困难，与外科肌层切开术类似，只有试图在先前肌肉离断的同一部位进行肌层切开才会遇到特别的困难^[8]。

贲门肌层切开术后复发

前期接受过肌层切开手术的病例都会存在粘连，形成一些疤痕。以前的手术方式直接决定了粘连和疤痕形成的具体部位^[6]，开放的腹部或胸腔手术后将形成明显的腹腔或胸膜粘连。幸运的是，这些情况并不常见，并且以前大多数的手术是通过腹腔镜或胸腔镜所完成的，在这些手术完成后，会遇到一些与邻近结构相关的粘连，但一般来说，困难仅限于既往手术部位的附近区域，比开放手术后引起的粘连更容易剥离。既往行胸腔镜肌层切开术后的病例，肺部粘连常见于肌层切开的部位附近。而腹腔镜手术后，肝左叶脏面和手术部位之间会形成粘连，肝门前方也会有一些纤维化。如果在第一次手术时同时加做了前壁部分胃底折叠术，手术前缘一般与肝脏会形成粘连。而在分胃底折叠术后，肌层切开处的黏膜可以直接与肝脏相粘连，再次手术时应注意避免损伤先前肌层切开处部位的黏膜。术中内窥镜可以帮助指导手术，而熟练的助手，最好是一名外科医生，同样也十分重要。

对于既往外科肌层切开术后症状复发或治疗后失败的病例，可选择再次行肌层切开术、POEM或气囊扩张术。如果选择气囊扩张，通常和既往选择相同的手术方式进行。在这种情况下，之前的腹腔镜解剖和部分胃底折叠术实际上提供了一些额外的保护，通过用粘连的组织包绕食管远端，用胃底部分覆盖食管，以防止食管破裂。根据作者的经验，这是一种安全和简单的初始方法，可以解决一些手术失败后症状的复发，并可改善大多数患者吞咽困难的症状。当气囊扩张失败时，需考虑导致吞咽困难的其他病因，而这部分病因往往需要手术去解决。例如，折叠部位或折叠结构不当的胃底折叠术可以通过造成一个横跨肌层前缘的收缩带而引起梗阻。松紧度不合适的膈肌裂孔也会形成一圈疤痕组织，从而形成狭窄和阻塞。

如果要进行再次手术，任何通过同一手术体腔的二次手术（即先前进行腹腔镜肌层切开术的病例再一次通过腹腔镜入路进行手术，或胸腔镜肌层切开的病例再一次选择胸腔镜入路的手术）都将比第一次手术更困难。笔者所在的医疗组介绍了一个二次手术病例的经验，在进行再次手术时，最简单的方法一般是改变二次手术的径路^[6]。如果原来的手术是胸腔镜径路，那么二次手术选择腹腔镜肌层切开通常会显得更为简单些。同样，如果之前接受的是腹腔镜肌层切开手术，那么二次手术选择经左胸的胸腔镜肌层切开术一般是更为简单的选择。笔者的经验是，体腔手术入路的变化将肌层切开手术重新定位在食管壁的不同部位，因为腹腔镜肌层切开部位通常在12点钟～2点钟位置（视野从下往上看食管）进行，而左侧胸腔镜肌层切开术通常在4点钟～5点钟位置进行。89%的患者通过治疗后症状得到了改善，平均为随访时间为3.6年^[6]。

与改变体腔径路进行再次手术的经验相似，POEM手术者认为对既往接受过腹腔镜贲门肌层切开术的病例再次实施手术几乎不存在困难，一般可以在不同的部位进行识别和切开食管下端括约肌^[9]。

对于肌层切开术后食道梗阻复发的患者，作者倾向于首先进行气囊扩张术，该技术操作简单且安全。如果要考虑进一步的肌层切开术，最好是通过不同的体腔径路进行肌层切开，如果当地有专业的医务人员，也可以考虑实施POEM。上述两种方法中的任何一种都可能比原手术径路再次手术更为容易实施。

POEM后复发

从概念上讲，POEM是一种经胸腔镜肌层切开术，但该操作通过经口途径并使用不同的设备进行操作。它通过经胸途径分离食管肌层，但不实施部分胃底折叠术。在POEM失败后，和外科肌层切开手术失败相类似，可实施以下方法进行治疗，即气囊扩张、再次POEM或再次外科肌层切开术。在这种情况下，作者倾向于实施腹腔镜贲门肌层切开术和前壁部分胃底折叠术，而相比未经过任何治疗的患者，这种治疗模式也更为简便。

当其他的治疗手段都失败时!

应该记住的是，上述方法并不能彻底治愈贲门失弛缓症。治疗的目的是缓解症状，并通过破坏非舒张状态的食管下端括约肌和改善食管的排空来缓解症状。令人惊讶的是，通过治疗后大多数患者认为的吞咽功能恢复正常，尽管有时候客观的测压测试结果提示相反的结果。但有些治疗方案及手术在部分病例身上失败了，而且随着随访时间的延长，失败的风险也在增加。在小部分人群中，吞咽困难、反流和误吸都是比较棘手的。在食管扩张明显的患者中，发生不良结果的风险最大，尽管有接受过充分的肌层切开术，食物和液体仍可能滞留在食管中。如果这些患者身体健康，并且他们的食管呈明显“衰退”表现，行食管切除术是最好的治疗手段^[10]。所以合适选择患者，切除大部分食管，并通过胃代食管保持延续性可以改变病患的生活。

食管切除术后病患的生活质量虽未恢复正常，但这仍优于贲门失弛缓症给患者带来的病痛。食管切除术后的进食障碍通常会随着时间的推移而改善，而且食管切除术后的反流症状是可以控制的，对大多数患者来说是可以接受的^[11]。应认识到的是，进行食管切除术的贲门失弛缓症患者通常比进行癌症切除术的患者更健康，他们无需去适应新辅助治疗，而且他们不需要进行广泛的淋巴结清扫。由于这些原因，发病率和死亡率风险比癌症的食管切除术低，手术死亡率低于1%。在笔者所在的治疗组中，约有2%的贲门失弛缓症患者最终进展为食管切除术。

结论

贲门失弛缓症的处理都是缓解症状性的，所以治疗失败不可避免。短期乐观治疗效果的报告会随着随访时间延长所削弱。在长期的随访过程中，不可避免地会有一部分患者出现治疗失败，其比例可能在15%～20%左右。而使用肉毒杆菌毒素或气囊扩张进行初始治疗后，通常可以采取肌层切开术作为下一步治疗。在肌层切开失败后，作者倾向于优先尝试气囊扩张。如果再次失败，再行肌层切开术也是可行的。如果通过与原肌层切开术不同的体腔径路操作，会使治疗更容易实施。大约80%～90%的患者在再次治疗后会获得不错的结果。然而，一小部分患者会继续为症状的反复所困扰，如果条件适合，则应考虑进行食管切除术。